1. 소변이 얼마나 자주 샙니까?

2. 새는 소변의 양이 어느 정도입니까? (본인이 느끼기에)

3. 소변이 새는 것이 일상생활에 얼마나 지장을 줍니까? (0: 전혀 없음 ~ 10: 매우 심함)

4. 소변이 언제 샙니까? (해당하는 항목 모두 선택)